时隔 8 年，日本泌尿外科协会再次更新了泌尿外科围术期感染的预防指南，让我们一起来学习一下吧。

　　证据等级

　　I

　　系统评价/以 随机对照试验为基础的 meta 分析

　　II1 个或多个随机对照研究

　　III非随机对照研究

　　IVa队列研究

　　IVb病例对照研究或横断面研究

　　V个案分析或病例系列

　　VI医生意见

　　推荐等级

　　A推荐实施，有明确科学证据证实

　　B推荐实施，有科学证据证实

　　C1强烈推荐实施，但无科学证据证实

　　C2不推荐实施，因为无科学证据证实

　　D不推荐实施，因为科学证据证实无效或者有害

　　围手术期感染

　　外科手术后或外科干预后 1 个月内发生的感染。发生在手术相关区域的感染即为手术部位感染(SSI)。SSI 发生率在清洁手术中约为 1%～4%，在清洁-污染手术中约为 4%～10%，在污染手术中约为 10%～15%(证据等级 IVa，推荐等级 B)。

　　外科手术分类

　　美疾病控制和预防主题(CDC)指南将外科手术分为清洁手术、清洁-污染手术、污染手术。在泌尿外科手术中，以上三类手术分别代表未涉及泌尿道的手术、涉及了泌尿道的手术、涉及了肠道的手术。泌尿外科医生需根据手术类型选用相应的抗生素。

　　1. 经尿道手术/内窥镜手术(尿路感染发生率：1%～4%*，4%～10%**)

　　经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)*，经尿道前列腺电切术(TURP)**，经尿道输尿管镜碎石术(TUL)*，经皮肾镜碎石术(PCNL)**

　　2. 开放/腹腔镜手术

　　2.1 清洁手术(SSI 发生率：1%～4%)

　　肾切除术，肾上腺切除术，肾部分切除术，腹腔内淋巴结清扫，腹股沟或阴囊手术

　　2.2 清洁-污染手术(SSI 发生率：4%～10%)

　　肾输尿管切除术，前列腺切除术，膀胱输尿管造口术，膀胱部分切除术，膀胱切除术(输尿管皮肤造口术)，肾移植术

　　2.3 污染手术(SSI 发生率：10%～20%)

　　膀胱切除术(回肠膀胱术，原位新膀胱)，膀胱扩大术

　　术前管理

　　应使术后血糖控制在 200 mg/dL 以下。术前备皮是没有必要的(证据等级 II，推荐等级 D)。

　　预防性抗生素使用(AMP)

　　AMP 是为了避免手术创面被正常菌群污染。AMP 应以含β-内酰胺酶控制剂的青霉素类、一代或者二代头孢类抗生素为主(证据等级 IVa，推荐等级 B)。三代、四代头孢类抗生素，碳青霉烯类抗生素主要用于治疗术后感染，不应预防性使用(证据等级 IVa，推荐等级 D)。

　　为使手术部位组织在手术开始时有足够的抗生素浓度，应在术前 30 分钟使用 AMP。在经尿道手术、清洁手术、清洁-污染手术中，AMP 应在术后 24 小时内停药(证据等级 IVa，推荐等级 B);在污染手术中，AMP 应在术后 2 天内停药(证据等级 IVa，推荐等级 B)。长时间使用 AMP 是术后 SSI 的危险因素之一。

　　SSI 危险因素

　　SSI 的可能危险因素包括 AMP 使用方法、术前住院时间、外科洗手、美麻痹医生协会评分、糖尿病、吸烟史等。缩短住院时间对预防住院相关感染十分重要(证据等级 IVa，推荐等级 B)。引流管和导尿管应是封闭型的，并且应尽可能早期拔除(证据等级 IVa，推荐等级 B)。

　　1. 病人相关危险因素

　　年龄、低营养状态、吸烟、肥胖、糖尿病(术后高血糖)、围手术其抗生素治疗、长期使用类固醇药物而导致的免疫弊端、住院时间。

　　2. 医疗相关危险因素

　　外科洗手时间、皮肤消毒、术前备皮、术前皮肤准备、AMP、手术时间、失血量、手术方式(腹腔镜与开放手术)、止血不好、死腔关闭不好、组织创伤、手术室通风情况、手术器械灭菌不充分、人工异物、外科引流。

　　开放/腹腔镜手术

　　1. 开放手术

　　①术前可以不进行肠道准备(证据等级 I，推荐等级 A)。

　　②清洁手术：推荐 AMP 以一代头孢或含β-内酰胺酶控制剂的青霉素类为主(证据等级 IVa，推荐等级 B)。

　　③清洁-污染手术：推荐 AMP 以一代或二代头孢，或者含β-内酰胺酶控制剂的青霉素类为主，可单剂使用亦可使用至术后 24 小时内停药(证据等级 IVa，推荐等级 B)。

　　④污染手术：推荐 AMP 以二代头孢或含β-内酰胺酶控制剂的青霉素类为主，可使用至术后 48 小时内停药或者更短(证据等级 IVa，推荐等级 B)。

　　2. 腹腔镜手术

　　①术前准备：进入泌尿道的择期手术，术前应检查患者是否存在尿路感染。如果存在尿路感染，需根据尿培养和药敏试验选择敏感抗生素治疗。

　　②清洁手术：推荐 AMP 以单剂一代头孢或含β-内酰胺酶控制剂的青霉素类为主。

　　③清洁-污染手术：推荐 AMP 以一代或二代头孢，或者含β-内酰胺酶控制剂的青霉素类为主，可单剂使用亦可使用至术后 24 小时内停药(证据等级 IVa，推荐等级 B)。

　　3. 小儿泌尿手术

　　①在小儿患者中，AMP 剂量应根据患者体重设定(证据等级 IV，推荐等级 B)。新生儿由于具有相对低的血清蛋白，β-内酰胺类抗生素在尿中的较大药物浓度变低，半衰期变长。因此，对于新生儿患者需控制用药次数而不是用药量(证据等级 IV，推荐等级 B)。

　　②术前准备：术前评估患者是否存在尿路感染十分重要(证据等级 I，推荐等级 A)。大部分小儿泌尿手术是择期手术，如果怀疑患者术后出现系统性感染的风险高，手术应推后。对于进入泌尿道的手术，术前尿路感染需积很治疗，直到感染控制后方可实施手术(证据等级 II，推荐等级 B)。

　　③清洁手术(如隐睾、精索扭转，精索静脉曲张、鞘膜积液、包茎)：推荐 AMP 以一代或二代头孢为主，术后 24 小时内停药(证据等级 IVb，推荐等级 C1)。

　　④清洁-污染手术(如肾盂成形术、尿道下裂、巨输尿管、膀胱输尿管反流)：推荐 AMP 以一代或二代头孢，或者含β-内酰胺酶控制剂的青霉素类为主。首剂应在术前 30 分钟静脉给药，每隔 12 小时重复给药一次，用药时间不超过 72 小时(证据等级 IVb，推荐等级 C1)。由于这类手术术后需长时间留置尿管，尽管目前没有证据表明额外口服抗生素可降低 SSI 发生，静脉抗生素停药后可给予口服抗生素。

　　4. 肾移植手术

　　①肾移植术后较常见的感染是 SSI 和尿路感染。

　　②术前准备：术前需筛查尿路感染。蛀牙和牙周病术前需积很治疗，因为其可引起鼻窦炎和口腔内感染。肺部感染、尿路感染、隐孢子虫病术前也应积很治好。

　　③对于无特殊感染危险因素的肾移植患者，推荐 AMP 以一代或二代头孢，或者含β-内酰胺酶控制剂的青霉素类为主，可单剂使用也可使用至术后 3 天停药。然而对于尸体肾移植来说，AMP 需根据病人具体情况来调整。

　　④肾移植术后病毒感染预防：受体术前需检查水痘、麻疹、风疹病毒血清抗体滴度。

　　表 1 泌尿外科开放手术和腹腔镜手术预防性抗生素使用推荐

　　

 

　　*不含哌拉西林-他唑巴坦

　　经尿道内镜手术

　　1. TURBT

　　①术前准备：术前尿路感染的患者需积很治疗并确诊无细菌尿方可手术(证据等级 II，推荐等级 A)。其致病菌多为革兰阴性菌(证据等级 II，推荐等级 B)。

　　②推荐 AMP 以一代或二代头孢，或者含β-内酰胺酶控制剂的青霉素类，或者氨基糖苷类抗生素为主，可单剂使用也可使用至术后 24 小时内停药(证据等级 III，推荐等级 B)。部分感染低风险患者可选择性不使用 AMP(证据等级 III，推荐等级 C2)。

　　2. 经尿道前列腺手术

　　⑴TURP

　　①术前准备：留置导尿是术后感染的高危因素。有细菌尿的患者，术前需给予抗生素治疗，确诊无细菌尿后方可手术(证据等级 II，推荐等级 A)。

　　②推荐 AMP 以一代或二代头孢，或者含β-内酰胺酶控制剂的青霉素类抗生素为主，使用不超过术后 72 小时(证据等级 III，推荐等级 B)。对β-内酰胺类抗生素过敏的患者可给予氨基糖苷类抗生素(证据等级 III，推荐等级 B)。

　　⑵经尿道前列腺剜除术(HoLEP/TUEB)

　　①术前准备：与 TURP 一致。

　　②住院手术：推荐 AMP 以一代或二代头孢，或者含β-内酰胺酶控制剂的青霉素类，或者氨基糖苷类抗生素为主，可单剂使用也可使用至术后 48 小时内停药(证据等级 IVb，推荐等级 C1)。

　　③门诊手术：推荐 AMP 以一代或二代头孢，或者含β-内酰胺酶控制剂的青霉素类，或者氨基糖苷类抗生素为主，单剂使用;同时术后口服喹诺酮类或者头孢类抗生素 3 天(证据等级 IVb，推荐等级 C1)。

　　经尿道上尿路检查或手术(不含尿路结石手术)

　　①术前准备：术前尿路感染的患者需抗感染治疗，无细菌尿方可手术(证据等级 II，推荐等级 A)。

　　②推荐所有经尿道上尿路检查或手术的患者都给予 AMP 治疗(证据等级 III，推荐等级 C2)。

　　③推荐推荐 AMP 以一代或二代头孢，或者含β-内酰胺酶控制剂的青霉素类，或者氨基糖苷类，或者口服喹诺酮类抗生素为主，可单剂使用也可使用至术后 24 小时停药，(证据等级 III，推荐等级 B)。

　　表 3 泌尿外科经尿道内镜手术和检查预防性抗生素使用推荐

　　

 

　　*不含哌拉西林-他唑巴坦 **术前无尿路感染的低危患者可考虑不使用AMP

　　尿路结石手术

　　1. 体外冲击波碎石(SWL)

　　①对于术前无细菌尿的 SWL 患者，AMP 是不必要的(证据等级 I，推荐等级 D)。

　　②结石直径大于 2 cm、感染性结石、术前留置输尿管支架管是 SWL 术后肾盂肾炎的高危因素。

　　③ 具有术后感染高危因素的患者，如术前细菌尿、反复 SWL、感染性结石、结石直径大于 2 cm 等，需给予 AMP。

　　④推荐 AMP 以二代或三代头孢，或者含β-内酰胺酶控制剂的青霉素类，或者氨基糖苷类，或者口服喹诺酮类或磺胺类抗生素为主，单剂使用(证据等级 IVa，推荐等级 B)。

　　2. PCNL

　　①推荐 AMP 以一代或二代头孢，或者含β-内酰胺酶控制剂的青霉素类，或者氨基糖苷类抗生素为主，单剂使用(证据等级 III，推荐等级 B)。然而，对于具有高危因素的患者，如结石直径大于 2 cm、肾积水等，术前需抗感染治疗 1 周(证据等级 III，推荐等级 B)。

　　3. TUL

　　①推荐 AMP 以一代或二代头孢，或者含β-内酰胺酶控制剂的青霉素类，或者氨基糖苷类抗生素为主，单剂使用(证据等级 II，推荐等级 B)。

　　表 3 泌尿结石手术预防性抗生素使用推荐

　　

 

　　*不含哌拉西林-他唑巴坦

　　膀胱尿道镜检查

　　①术前准备：膀胱尿道镜检查之前需积很治疗细菌尿，确诊无感染后方可检查(证据等级 III，推荐等级 A)。

　　②无感染危险因素患者不需要 AMP(证据等级 I，推荐等级 D)，AMP 只适用于具有感染危险因素的患者(证据等级 I，推荐等级 A)。

　　③膀胱尿道镜检查后感染危险因素有无症状细菌尿、留置尿管或输尿管支架管、间歇性导尿、尿潴留和近期尿路感染史。

　　④推荐检查前 1 小时口服喹诺酮类抗生素，如左氧氟沙星或诺氟沙星(证据等级 II，推荐等级 B);或者单剂肌肉注射氨基糖苷类抗生素，如庆大霉素(证据等级 I，推荐等级 B);或者单剂肌肉注射异帕米星(证据等级 III，推荐等级 B)。对于很度高危的患者，可考虑给予非口服抗生素治疗至检查后 72 小时(证据等级 III，推荐等级 C)。

　　无张力经阴道人工补片植入术(TVM)·无张力经阴道尿道中段吊带术(TVT)/经闭孔尿道中段吊带术(TOT)和阴茎假体植入术

　　1. TVM·TVT/TOT

　　①推荐 AMP 以一代或二代头孢，或者氨基糖苷类+甲硝唑(或克林霉素)为主，术后 24 小时内停药(证据等级 IVb，推荐等级 C1)。

　　2. 阴茎假体植入术

　　①术前准备：细菌尿患者，术前需积很抗感染治疗，以避免细菌尿污染手术区域。

　　②推荐 AMP 优选一代或二代头孢+氨基糖苷类抗生素，次选含β-内酰胺酶控制剂的青霉素类，使用时间不超过术后 24 小时(证据等级 IV，推荐等级 C1)。

　　前列腺近距离放疗

　　①术前准备：积很治疗细菌尿，确诊细菌尿消失后方可手术(证据等级 IVa，推荐等级 C2)。

　　②推荐 AMP 以一代头孢，或者含β-内酰胺酶控制剂的青霉素类，或者口服喹诺酮类抗生素为主，单剂使用(证据等级 IVa，推荐等级 C1)。

　　前列腺穿刺活检

　　表 4 前列腺穿刺活检预防性抗生素使用推荐

　　

 

　　高危因素：前列腺体检≥75ml，糖尿病，使用类固醇药物，免疫弊端状态，严重排尿障碍(IPSS≥20，较大尿流率≤12ml/s，残余尿≥100ml)

　　手术引流和留置鼻胃管

　　①不推荐手术区域常规预防性引流。

　　②不推荐术后常规留置鼻胃管(证据等级 I，推荐等级 D)。